Dengue.

   O PAPEL DO PEDIATRA   NA  DENGUE:

 

 

Doutor, meu filho está há 2 dias com febre alta, contínua, cefaléia, calafrios, mialgia, vômitos… 

...é uma simples virose! 

...o que será que ele tem Dr.?

PODE SER DENGUE? 

1º QUESTIONAMENTO

FORMAS CLÍNICAS VARIADAS 

DENGUE 

VÍRUS 

VETOR 

RESPOSTA

IMUNOLÓGICA 

HOMEM

SUSCETÍVEL

 

DENGUE 

SÍNDROME

FEBRIL 

SÍNDROME

EXANTEMÁTICA 

SÍNDROME

HEMORRÁGICA 

• MALÁRIA
• IVAS
• ROTAVIROSE
• INFLUENZA
• HEPATITE VIRAL
• LEPTOSPIROSE
• MENINGITE

• RUBÉOLA
• SARAMPO
• ESCARLATINA
• MONONUCLEOSE
• EXANTEMA SÚBITO
• ENTEROVIROSES
• ALERGIAS

• MENINGOCOCCEMIA
• SEPTICEMIA
• S. HENOCH-SHONLEIN
• PTI
• FEBRE AMARELA
• MALÁRIA GRAVE
• LEPTOSPIROSE

SÍNDROME DO CHOQUE

 
 

Subclínica 

Febre 

Dengue clássico 

   FHD 

Dengue é uma só doença!

 
 

HÁ REALMENTE SUSPEITA DE DENGUE?  

2º QUESTIONAMENTO

 
 

QUADRO CLÍNICO 

0 - 48 horas:

   Febre (até 7 dias)

   Cefaléia

   Dor retrorbitária

   Dor em músculos e articulações

   Exantema (50%)

   Discreta dor abdominal

   Diarréia  (infrequente) 

DR ERIC MARTINES, 2007

 
 

EXANTEMA

(PACIENTE COM DENGUE CLÁSSICA)

 
 

AO FINAL DO 2° DIA E INÍCIO DO 3º DIA 
 

Petéquias

Epistaxis

Gengivorragia

Vômitos (com estrias de sangue)

Sangramento por punção

Hematúria

Prova do laço positiva 

DR ERIC MARTINES, 2007

 
 
 

ETAPA “CRÍTICA”

(3º - 5º dia)

Convergência de pressão arterial

Hipotensão

Choque

Hematemese

Hemorragia pulmonar 

DR ERIC MARTINES, 2007

 
 
 
 
 

ETAPA “CRÍTICA”

(3º - 5º dia, crianças)

(3º - 6º dia, adultos) 

Queda da febre

Dor abdominal

Derrame pleural

Ascite

Vômitos (frequentes)

Elevação do hematócrito 

DR ERIC MARTINES, 2007

 
 
 
 
 

CHOQUE RECORRENTE OU PROLONGADO

(> 12 - 24 HORAS)

DIFICULDADE RESPIRATÓRIA

Rx Tórax:

Edema pulmonar

     intersticial 

DR ERIC MARTINES, 2007

 
 
 
 
 

ETAPAS CLÍNICAS DO DENGUE HEMORRÁGICO  

ETAPA FEBRIL  

Manifestacões gerais Sangramentos menores   SINAIS DE ALARME 

ETAPA CRÍTICA 

CHOQUE HEMATEMESE 

ETAPA DE RECUPERACÃO 

Com ou sem

superinfecção bacteriana 

DR ERIC MARTINES, 2007

 
 
 
 
 

O PACIENTE TEM SANGRAMENTO? 

3º QUESTIONAMENTO

 
 
 
 
 

SANGRAMENTO NA DENGUE 

ESPONTÂNEO 

INDUZIDO 

PROVA DO LAÇO 

NEGATIVA 

GRUPO A 

POSITIVA 

GRUPO B 

AUSÊNCIA DE SINAIS DE ALERTA

 
 
 
 
 

PROVA DO LAÇO 

Garrotear por 3 minutos mantendo na pressão média   

Negativo:  0 a 9 petéquias

Positivo: 10 ou mais petéquias 

     2,5    5,0    cm

 
 

PROVA DO LAÇO POSITIVA

 
 

QUAL É O ESTADIAMENTO DO PACIENTE ? 

4º QUESTIONAMENTO

 
 

ESTADIAMENTO CLÍNICO  
 
GRUPO A 
 

¨ QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO 

¨ HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA COMPATÍVEL 

• SEM SANGRAMENTOS
• SEM SINAIS DE ALARME

 
 
 
 
 

DENGUE 
COMO CONDUZIR O GRUPO A? 

SEM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME 

- Hemograma completo: situações especiais 

- Sorologia ELISA IgG e IgM: períodos endêmicos 

períodos epidêmicos 

- Tratamento ambulatorial 

- Hidratação oral: soro oral + estimular ingesta de líquidos 

- Analgésicos, antitérmicos 

- Orientar sinais de alerta 

- Agendar retorno: reestadiamento + coleta de exames 

- PA em 2 posições

 
 
 
 
 

 
ESTADIAMENTO CLÍNICO  
GRUPO B 

 
 
 
 
 
 

        ¨ QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO

         HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA        COMPATÍVEL  
 

     ¨ PROVA DO LAÇO POSITIVO OU

         MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS       ESPONTÂNEAS 
 

    ¨ SEM SINAIS DE ALARME

 
 
 
 
 

DENGUE 
COMO CONDUZIR O GRUPO B? 

COM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME 

    Ht > 10% do basal ou > 42%:  

  - hidratação oral em observação ou parenteral:     fase rápida (50ml a 100ml/kg em 4h) 

  - reavaliação clínica e refazer Ht 

  - reestadiamento 

  - sintomáticos
 
 

O PACIENTE TEM SINAIS DE ALARME? 

4º QUESTIONAMENTO
 
 

DENGUE 
SINAIS DE ALARME 

    ¨  LABORATÓRIO

          Elevação de hematócrito          

          Diminuição de plaquetas  
 

¨ CLÍNICO

Dor abdominal intensa e constante

Vômitos frequentes

Irritabilidade, letargia

Queda brusca da temperatura ou hipotermia 
 
 
 

 

DENGUE 
PACIENTE COM SINAIS DE ALARME 
(COM OU SEM SANGRAMENTO) 

GRUPO C 

SEM HIPOTENSÃO ARTERIAL 

CHOQUE COMPENSADO 

DESIDRATAÇÃO 

GRUPO D 

COM HIPOTENSÃO ARTERIAL 

CHOQUE DESCOMPENSADO

 
 
 
 
 

DENGUE 
COMO CONDUZIR O GRUPO C? 

COM SINAIS DE ALARME 

- Hospitalização 

• Fase rápida de hidratação: SF ou Ringer Lactato

      20ml/kg (até 3 vezes ou mais) + reavaliação 

- Fase de manutenção de hidratação 

- Solicitar: Hemograma Completo, eletrólitos, TGO, TGP,   albumina, raio x de tórax, US de abdômen, gasometria

 
 
 
 
 

DENGUE 
COMO CONDUZIR O GRUPO D? 

SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD) 

- Uso de concentrado de hemácias: hemorragias importantes 

- Uso de concentrado de plaquetas (controverso):

  <>3 + sangramentos importantes 

- Reestadiamento periódico 

- Sorologia para dengue IgG/IgM e isolamento viral

 
 
 
 
 

DENGUE 
COMO CONDUZIR O GRUPO D? 

SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD) 

- Hospitalização / UTI / monitorização contínua 

• Fase de expansão do choque: SF ml/kg por 20min + reavaliações

 

- Fase de manutenção de hidratação 

- Uso de plasma ou albumina: choque refratário 

- Uso de plasma fresco: coagulopatia de consumo

 
 
 
 
 

ACHADOS CLÍNICOS - FHD 

• HEPATOMEGALIA DOLOROSA
• HEMORRAGIAS
• EDEMA GENERALIZADO
• DOR ABDOMINAL
• SINAIS DE DESIDRATAÇÃO
• HIPOTENSÃO
• CHOQUE

 
 
 
 
 

EXANTEMA PETEQUIAL

(PACIENTE COM FHD)

 
 
 

PACIENTE COM FHD

 
 

ACHADOS DE IMAGEM - FHD 

• DERRAME PLEURAL
• ASCITE
• ESPESSAMENTO DE PAREDE DA VESÍCULA BILIAR
• EDEMA DE PÂNCREAS
• HEPATOMEGALIA
• ESPLENOMEGALIA
• LÍQUIDO PERICOLECÍSTICO
• VESÍCULA HIPERDISTENDIDA

 
 
 
 
 

Achados de ultra-sonografia – dengue/FHD - HUUMI  

Ascite e aumento da espessura da parede vesicular

 
 
 
 
 

QUAIS EXAMES PODEM SER SOLICITADOS NADENGUE? 

5º QUESTIONAMENTO

 
 
 
 
 

EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOS 

• HEMOGRAMA COMPLETO

 

• TRANSAMINASES

 

• PROTEINOGRAMA: ALBUMINA

 

• PESQUISA DE HEMATOZOÁRIOS

 
 
 
 
 

MÉTODO DIAGNÓSTICO  
ISOLAMENTO VIRAL 

• Momento da coleta: do 1^o ao 5^o dia
• Técnicas:
• Inoculação em cultura de células
• Inoculação em cérebro de camundongo
• Inoculação intratorácica em mosquitos
• Importância:
• Vigilância de sorotipos

 
 
 
 
 

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO 
ELISA 

• Momento da coleta: após o 5^O dia
• ELISA de Captura de IgM
• Método de escolha para diagnóstico
• Detecção de infecções agudas/recentes
• Boa Sensibilidade (92%)
• Positividade:
• 77% do 7^o ao 10^o dia
• 100% do 11^o - 15^o dia ao 60^o dia
• 87,5% entre 61^o e 90^o dia (Nogueira, 1992)

 
 
 
 
 

MÉTODOS LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICODA DENGUE 

• Diagnóstico Sorológico
• ELISA (IgM & IgG)
• Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos virais
• Isolamento do vírus
• Imuno - histoquímica
• Diagnóstico molecular
• RT - PCR

 
 
 
 
 

DENGUE 
COMPLICAÇÕES 

• Hemorragias importantes / coagulopatia de consumo

 

• Hiperidratação

 

• Choque hipovolêmico e/ou hemorrágico

 

• Insuficiência cardíaca

 

• Edema agudo de pulmão

 

• Acidose metabólica / distúrbios eletrolíticos

 

• Superinfecção / septicemia

 
 
 
 
 

NÃO ESQUECER: 

• Fazer Prova do Laço

 

• Medir PA em duas posições

 

• Hidratar sempre

 

• Orientar sinais de alarme

 

• Notificar

 

Dengue

 
 
 
 
 

Ausência de febre por 24 horas sem terapia antitérmica 

Melhora visível do quadro clínico 

Ht  normal e estável por 24 horas 

Plaquetas em elevação 

Reabsorção dos derrames cavitários 

Estabilização hemodinâmica por 48 horas 

CRITÉRIOS DE ALTA

 
 
 
 
 

Considerações Finais 

• Não suspender amamentação

 

• Retornar o uso da aspirina após normalização das plaquetas

 

• Manter calendário vacinal

 

• Não utilizar refrigerante para hidratar e sim SRO, água, chás e sucos

 
 
 
 
 

MANEJO CLÍNICO 

• TEM DENGUE?

 

• TEM HEMORRAGIA?      

 

• TEM SINAIS DE ALARME?

 

• TEM CHOQUE?

 

Dengue 

4 PERGUNTAS BÁSICAS 

ESTADIAMENTO

E

CONDUTA