Dr. Eric Martínez Torres, Dr. Carlos Henrique Castro & Dengue.

CRITÉRIOS PARA O TRATAMENTO DE DENGUE

1) Se existe ou não fuga capilar

2) Se for dengue clássica, existe ou não complicações?

3) Se há ou não hemorragias graves, com ou sem choque. Devemos individualizar paciente a paciente apesar de usar algoritmos para orientação, alguns questionamentos deverão ser respondidos:

- é um caso de dengue?

- trata-se de um caso clássico, com manifestações clínica atípica ou dengue hemorrágica?

Essas perguntas devem ser respondidas no primeiro atendimento e nas avaliações subseqüentes porque um mesmo indivíduo pode apresentar clinicamente uma dengue clássica e horas, ou 02 ou 03 dias depois, ter um quadro típico de dengue hemorrágica, evoluindo para graus mais graves em poucas horas. Do mesmo modo a recuperação após cessar o extravasamento de líquidos poderá ocorrer de forma súbita e a manutenção de uma terapia de reposição de volume agressiva poderá produzir efeitos iatrogênicos graves. Deve-se observar que a fuga capilar em geral ocorre por um período de apenas 12 a 36 horas. Cardiopatas, pneumopatias, crianças que tenham convulsões, grávidas e idosas deverão ter estabelecido um tratamento para a febre, pois é sabido que nestes casos a febre poderá aumentar o consumo de oxigênio, induzir aborto ou ser teratogênica ou ainda induzir crises convulsivas. Deverá ser utilizado paracetamol em doses padrão a cada 6 horas para alívio da dor e da febre. A dipirona poderá ser utilizada por via oral ou parenteral. O uso de paracetamol em doses elevadas esteve associado a casos graves de falência hepática pelo uso de altas doses. A hidratação é um ponto crucial no tratamento da dengue e febre hemorrágica da dengue. De uma forma ou de outra, todos necessitarão de suplementação hídrica. A hidratação deverá ser feita preferencialmente por via oral por ser mais fisiológica. No caso de surto epidêmico deverá ser criada uma sala de atendimento para pacientes com dengue. Nos pacientes com vômitos em grande quantidade ou com instabilidade hemodinâmica a via venosa deverá ser preferencial até que se estabilize o paciente. Nos casos graves a coleta de hematócritos seriados será o melhor indicador da necessidade da reposição hídrica. Nos casos de choque a reposição deverá ser rápida para que não haja agravamento do caso e óbito. A percepção do choque se faz a partir do retardo do tempo de enchimento capilar, que estará acima de 2 segundos e da aproximação dos valores da pressão sistólica e diastólica. No dengue o choque poderá ocorrer com pressão sistólica de 100 mmHg, desde que a mínima seja de 85 mmHg. Isso se deve ao fato de, no início do choque por dengue, haver um aumento da pressão diastólica. Diante de um caso associado a choque a infusão de líquidos cristalóides deverá ser de 10 a 15 ml/kg por hora nas primeiras 6 horas, geralmente o paciente estará estável ao final e se poderá reduzir a velocidade de infusão para 5-10 ml/kg/hora nas próximas seis horas. A reposição de fatores de coagulação, como o plasma fresco e ainda albumina humana deverão ser desencorajados, exceção para casos de muita gravidade associados a choque refratário. O uso de aminas dopaminérgicas só deverá ser feito após vigorosa hidratação e os níveis pressóricos permanecerem críticos. Se o paciente estiver bem, aceitar a dieta, se o hematócrito normalizar, e a pressão arterial estiverem estáveis, a hidratação venosa deverá ser suspensa. Caso o hematócrito normalize ou atinja níveis baixos, mas surgir quadro de dispnéia, é possível que esteja ocorrendo à reabsorção dos derrames cavitários e em associação com a hidratação vigorosa, pode estar levando a um edema pulmonar. Neste caso a hidratação deverá ser suspensa e o uso de diuréticos indicado. Se o hematócrito apresentar queda importante, queda da pressão arterial ou taquicardia significativa é possível que esteja havendo hemorragia não exteriorizada, e deve-se pensar em hemotransfusão. Apenas nos casos em que se suspeite de sangramento no sistema nervoso central a transfusão de plaquetas deverá ser indicada, mesmo que os níveis de plaquetas estejam em torno de 50 mil. O uso profilático de plaquetas não deve ser usado, sendo reservado para tratamento de sangramentos importantes, raramente presentes em casos de febre hemorrágica da dengue. A alta hospitalar é estabelecida pelo bom estado geral, retorno à alimentação, estabilização do hematócrito e nível de plaquetas acima de 50 mil. O estudo também teve outro resultado consistente na proposta de uma classificação binária da doença: Dengue e dengue grave. Critério de dengue grave foi: um extravasamento grave de plasma, expresso em choque hipovolêmico e / ou desconforto respiratório devido ao excesso de líquido no pulmão. Uma hemorragia grave, hepatite severa (transaminases acima de 1000 unidades), encefalite, grave envolvimento de outros órgãos, tais como miocardite. Estes critérios de gravidade tinham 95% de sensibilidade e especificidade de 97%. A dengue é considerada uma grave doença infecciosa emergente. A ultra-sonografia é de extrema importância no diagnostico da FHD e nos seus diagnostico diferenciais. Sendo, portanto uma importante ferramenta para a confirmação de casos suspeitos, detecção precoce da gravidade, controle do tratamento e progressão da doença. Os achados ecográficos encontrados incluem derrame pleural, ascite, espessamento da parede da vesícula biliar e derrame pericárdico. O derrame pleural é mais comum em febre hemorrágica da dengue (FHD) do que no dengue, ocorrendo com mais freqüência bilateralmente, ou apenas à direita. São raros os casos de derrame pleural somente à esquerda. É um sinal de extravasamento de plasma. Na maioria dos pacientes, é detectado logo após a defervescência, principalmente entre o terceiro e sétimo dias. O tamanho dos derrames correlaciona-se bem com gravidade. O espessamento da parede da vesícula biliar, acima de 3 mm, esta associado a casos mais graves da doença, podendo ser usado como critério para admissão hospitalar e monitoração, quando se tem uma espessura maior que 5 mm pode representar um sinal de alerta para o rico de pacientes com febre hemorrágica do dengue desenvolverem choque hipovolêmico. A hepatomegalia e a esplenomegalia dolorosa também é um dos indicadores de gravidade. A colecistite alitiásica é uma manifestação atípica da dengue, normalmente autolimitada, a conduta adequada restringe se ao tratamento de suporte. O conhecimento dos possíveis achados ecográficos em pacientes com dengue é de extrema importância para os serviços de imagens da atualidade devido ao crescente numero de casos de dengue. Esta modalidade diagnóstica pode ser uma importante ferramenta adicional na confirmação de casos suspeitos de febre hemorrágica do dengue e na identificação precoce de casos graves ou passíveis de complicações, além de auxiliar no diagnóstico diferencial de outros quadros agudos. O grande risco e quando ocorre a defervescência seguida da reabsorção do liquido na cavidade, este e um momento de alerta e nunca se deve dar neste momento uma alta precoce ante o risco de edema pulmonar seguido de óbito. O derrame mais acentuado à direita e devido ao sistema linfático.

Síndrome de hipoperfusão / reperfusão com várias alterações funcionais que se sobrepõem e determinar a morte global do paciente. No choque da dengue, é principalmente hipovolêmico por extravasamento maciço de plasma ocorre através do endotélio devido a vários mecanismos fisiopatológicos. O choque da dengue, como de costume ocorre de forma súbita, intensa e transitória, por isso poderia ser a causa extravasamento de plasma determinado pelo vazamento de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-8, IL-10) e outros mediadores como E-selectina e ICAM-1 e lise de células endoteliais por apoptose após a ação de citoquinas. A própria ações de anafilatoxinas resultantes da ativação do complemento também podem contribuir para choque.Os mecanismos fisiopatológicos que levam ao mesmo choque da dengue podem produzir edema pulmonar não cardiogênico, que se manifesta clinicamente como síndrome do desconforto respiratório que leva o paciente a morrer "por afogamento em suas próprias secreções. Significativamente, a síndrome da angústia chamados respiratória do adulto adultos e crianças, neste caso, está sempre presente em pacientes choque da dengue, após prolongada ou recorrente. A ingestão excessiva de líquidos durante a fase de choque de repetição, o que pode demorar 24 horas, é um fator de importância, especialmente se os colóides têm sido utilizados na tentativa de reanimação. As provas cada vez mais freqüente envolvimento miocárdica nesses pacientes precisa levar em conta a possibilidade de um quadro de baixo débito coração, que coexiste com os mecanismos anteriormente referidos (Sangramento e DIC). Em infecções por dengue leva à ativação do sistema de coagulação, principalmente da via intrínseca é a mais afetada, o que é evidente em estudos de doença avançada. Também a via do fator tecidual é ativado nos últimos estágios da infecção dengue. Na dengue, há também silêncio acelerado estado fibrinolítico em que os produtos de degradação da fibrina não são tão altos como no DIC associada à infecção bacteriana. O D-concentração de dímero foram elevados, mas não foram associados com as mudanças desfavoráveis no enfermos. São estes distúrbios de coagulação / fibrinólise que determinam a morte dos pacientes? Eu não poderia responder a essa pergunta, porque os especialistas acreditam que os estudos disponíveis foram realizadas quase todos os anos da década de 1970-80 e tem sido limitada, inconsistente e tendencioso. Assim, tem desinformação encontrada na seleção de casos e controles, não conseguiu estabelecer claramente se casos admitidos no estudo estavam em qual fase da doença e se as medidas de apoio já havia sido aplicada. Além disso, demora na hospitalização pode ter sido um fator importante, o difícil dizer se a alteração hematológica foi resultado direto da ação ou do vírus da dengue resultado de outros fatores (citocinas) que são capazes de influenciar tanto a evolução do paciente.

Dr. Eric Martínez Torres & Dengue.

Dr. Eric Martínez TorresI; Dra. Ana Concepción Polanco AnayaII; Dr. Ernesto Benjamín Pleites Sandoval.

INTRODUÇÃO: É importante saber como agravantes e morrer para pacientes com dengue elaboração de estratégias para prevenir a mortalidade.
OBJETIVO: Identificar as condições (complicações e outras situações clínicas), ao qual foi associado morte, e do tipo de envolvimento que mostrou alguns corpos.
Métodos: Clinicopathologic estudo de 30 crianças morreram de dengue em El Salvador, entre 1999 e 2000. Todos os casos preenchiam os critérios clínicos humorais para dengue, causa febre hemorrágica / síndrome de choque da dengue. Ao analisar
a evolução horária e diária de cada caso, o grupo de pesquisadores identificou o estado clínico ou Clinico e humoral que foi associado com a morte. Estudamos as autópsias de 8 casos confirmados por sorologia ou por imunohistoquímica.
RESULTADOS: Em 20 dos 24 casos (83%) que morreram durante os primeiros 3-D de internação, a condição associada com a morte foi choque hipovolêmico, às vezes associadas a hemorragia, coagulação e coagulação intravascular disseminada, síndrome do desconforto respiratório por não edema pulmonar cardiogênico e danos múltiplos órgãos, as complicações que foram recorrentes de choque ao invés de complicações da dengue. Ou infecção bacteriana - foi a condição mais comum associado com a morte de dengue em crianças que morreram após o terceiro dia de internação. Pela necropsia foi observada uma participação significativa fígado, coração e rins destes pacientes.
CONCLUSÕES: A dengue é a morte e em grande parte evitável se feito uma prevenção de choque é tratada precocemente e de forma agressiva com solução cristalóide endovenosa e identificação de sinais de advertência que anunciam o início da deterioração clínica dos pacientes com dengue. Dos 30 casos estudados, 24 foram mortos em 0-72 h de internação e mais da metade (21 casos) tiveram encaminhados para o hospital de outros hospitais. Todos tiveram a febre e dores no corpo antes da admissão, manifestações gastrointestinais (vômitos, dor abdominal, diarréia), na proporção e variáveis de intensidade e se refere prurido e algum sangramento em metade dos casos. Os pacientes também tiveram algum sangramento durante o período de internação. No dia da admissão ao hospital terminal variou entre terceiro e quinto dia. Após ter iniciado a febre e a morte ocorreu entre o quarto e oitavo dia em 80% dos casos. Em 20 dos 24 casos (83%) que morreram durante os primeiros 3-D de internação, a condição a morte foi associada com choque hipovolêmico. Em 8 casos, a síndrome do choque foi associado com dificuldade (Expressão Respiratória do não-edema pulmonar cardiogênico), que sempre ocorreu quando o paciente tinha sido 24 ou 48 h sem choque restaurado característica recorrente desta doença. Um paciente desenvolveu infecção bacteriana (pneumonia suficientemente grande para ser considerada condição determinante da morte). Também neste grupo identificou se outras condições associadas, como choque: hemorragia maciça (com ou sem associados CID) em 7 casos (no segundo dia de hospitalização e 6 durante o terceiro dia). Em todos os casos de autópsia, exame macroscópico foi observada ascite e derrame pleural e discreto derrame pericárdico em 5 casos. Os pulmões estavam sempre hemorrágica aparência, o fígado era suave e coloração amarelada e metade do tempo foi visto sangrando da cápsula do fígado. O baço era sempre congestionamento alargado e tinha uma consistência macia. Todos os órgãos estudados apresentaram edema e hiperemia. Os estudos microscópicos do fígado mostraram em todos, menos um caso, necrose na zona mediozonal, hemorragias e sinais de inflamação celular (mononucleares sempre só uma exceção apresentado reação inflamatória com predomínio de eosinófilos). Quase todos os casos apresentaram sinais necrose e apoptose, bem como a esteatose hepática (gordura) e trombos de fibrina. Deve notar-se que os pacientes que apresentaram maior intensidade nas alterações morfológicas foram referentes à vida tinha alcançado na valores é mais elevada no sangue estudos de enzimas (transaminases), para mais de 1 000 unidades. Deve destacar se que os enfermos que mostraram maior intensidade nas alterações morfológicas referidas foram os que haviam alcançado em vida os valores más elevados nos estudos de enzimas no sangue (transaminases), hasta más de 1 000 unidades. O edema e hemorragia foram significativos nas imagens microscópicas dos pulmões. Foram anotadas as membranas hialinas também em 4 casos e alguns trombos de fibrina. Em 2 casos o coração mostrou sinais de miocardite, em um caso grave e moderada no outro. Os resultados de coração, fígado e rim de um terceiro caso foram compatíveis com a síndrome de Reye. Este paciente tinha recebido aspirina durante a fase febril de sua doença e tinha taquicardia e consciência prejudicada durante a sua hospitalização. Os rins apresentaram lesões hemorrágicas e sinais de glomerulonefrite, tubulite, necrose e em alguns uma lesão tubular aguda de intensidade em todos os casos com necropsia. Em 3 casos poderia ser visto apoptose em células epiteliais do túbulo proximal.O choque foi, sem dúvida, a condição mais comum foi associado com a morte de dengue em especialmente em pacientes que morreram durante a madrugada (0-72) de internação. O choque pode ser causa direta da morte só porque é um estado de falência também pode induzir sistêmica e outras complicações, como sangramento intenso, com ou sem CIVD e falência de múltiplos órgãos devido à síndrome de hipoperfusão / reperfusão com várias alterações funcionais que se sobrepõem e determinar a morte global do paciente. No choque da dengue, é principalmente hipovolêmico por extravasamento maciço de plasma ocorre através do endotélio devido a vários mecanismos fisiopatológicos. O choque da dengue, como de costume ocorre de forma súbita, intensa e transitória, por isso poderia ser a causa extravasamento de plasma determinado pelo vazamento de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-8, IL-10) e outros mediadores como E-selectina e ICAM-1 e lise de células endoteliais por apoptose após a ação de citoquinas. A própria ações de anafilatoxinas resultantes da ativação do complemento também podem contribuir para choque.Os mecanismos fisiopatológicos que levam ao mesmo choque da dengue podem produzir edema pulmonar não cardiogênico, que se manifesta clinicamente como síndrome do desconforto respiratório que leva o paciente a morrer "por afogamento em suas próprias secreções. Significativamente, a síndrome da angústia chamados respiratória do adulto adultos e crianças, neste caso, está sempre presente em pacientes choque da dengue, após prolongada ou recorrente. A ingestão excessiva de líquidos durante a fase de choque de repetição, o que pode demorar 24 horas, é um fator de importância, especialmente se os colóides têm sido utilizados na tentativa de reanimação. As provas cada vez mais freqüente envolvimento miocárdica nesses pacientes precisa levar em conta a possibilidade de um quadro de baixo débito coração, que coexiste com os mecanismos anteriormente referidos (Sangramento e DIC). Em infecções por dengue leva à ativação do sistema de coagulação, principalmente da via intrínseca é a mais afetada, o que é evidente em estudos de doença avançada. Também a via do fator tecidual é ativado nos últimos estágios da infecção dengue. Na dengue, há também silêncio acelerado estado fibrinolítico em que os produtos de degradação da fibrina não são tão altos como no DIC associada à infecção bacteriana. O D-concentração de dímero foram elevados, mas não foram associados com as mudanças desfavoráveis no enfermos. São estes distúrbios de coagulação / fibrinólise que determinam a morte dos pacientes? Eu não poderia responder a essa pergunta, porque os especialistas acreditam que os estudos disponíveis foram realizadas quase todos os anos da década de 1970-80 e tem sido limitada, inconsistente e tendencioso. Assim, tem desinformação encontrada na seleção de casos e controles, não conseguiu estabelecer claramente se casos admitidos no estudo estavam em qual fase da doença e se as medidas de apoio já havia sido aplicada. Além disso, demora na hospitalização pode ter sido um fator importante, o difícil dizer se a alteração hematológica foi resultado direto da ação ou do vírus da dengue resultado de outros fatores (citocinas) que são capazes de influenciar tanto a evolução do paciente.

Dengue:VACINA.

Antivir Ther. 2009; 14 (6) :739-49.
Dengue desenvolvimento de vacinas e de neutralização viral da dengue e ensaios de valorização.
Jin X, Bloco OT, Rose R, J. Schlesinger

Department of Medicine, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY, E.U.A.. xia_jin@urmc.rochester.edu.
A dengue é uma doença tropical infecciosa que afeta grandes 50-100 milhões de pessoas por ano. Suas complicações, nomeadamente a dengue hemorrágica e síndrome do choque da dengue, desproporcionalmente afligem as crianças e adultos jovens. O objetivo principal de várias vacinas atualmente em desenvolvimento é de obter respostas de protecção de anticorpos neutralizantes, no entanto, a definição exata dessas respostas permanecem obscuras. Aqui, revisamos brevemente os aspectos históricos do desenvolvimento da vacina contra a dengue ea dengue atual candidato, e discutir vários ensaios de laboratório para medir as respostas de anticorpos neutralizantes para infecção ou vacinação, ou ambos. Nós concluímos que a modificação de testes de neutralização atual é necessário para melhorar a correlação entre as determinações de neutralização ponto final e proteção contra infecções secundárias heterotípica dengue.

PMID: 19812436 [PubMed - in process]

Antivir Ther. 2009; 14 (6) :739-49. Dengue desenvolvimento de vacinas e de neutralização viral da dengue e ensaios de valorização. Jin X, Bloco OT, Rose R, J. Schlesinger Department of Medicine, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY, EUA. xia_jin@urmc.rochester.edu. A dengue é uma doença tropical infecciosa que Afeta grandes 50-100 milhões de pessoas por ano. Suas complicações, nomeadamente um de dengue hemorrágica e síndrome do choque da dengue, afligem desproporcionalmente as crianças jovens e adultos. O objetivo principal de várias vacinas atualmente em desenvolvimento é de Obter Respostas de Protecção de anticorpos neutralizantes, no entanto, uma definição exata dessas respostas permanecem obscuras. Aqui, revisamos brevemente os aspectos históricos do desenvolvimento da vacina contra a dengue ea dengue atual candidato, e discutir vários ensaios de laboratório para medir as respostas de anticorpos neutralizantes para infecção ou vacinação ambos, ou. Nós concluímos que uma modificação de testes de neutralização atual é necessario para Melhorar a correlação entre as determinações de neutralização ponto final e proteção contra infecções secundárias heterotípica dengue.

Dengue, uma opinião.

Será?

Sua opinião?

Clinical Infectious Diseases 2004;39:e56–e60

© 2004 by the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved.

1058-4838/2004/3906-00E3$15.00

DOI: 10.1086/423807

BRIEF REPORT

Transmission of Dengue Virus without a Mosquito Vector: Nosocomial Mucocutaneous Transmission and Other Routes of Transmission

Lin H. Chen^1,2,3 and

Mary E. Wilson^1,3

¹Harvard Medical School, and ²Travel Medicine Center and ³Division of Infectious Diseases, Mount Auburn Hospital, Cambridge, Massachusetts

We report a case of dengue fever in a Boston‐area health care worker with no recent history of travel but with mucocutaneous exposure to infected blood from a febrile traveler who had recently returned from Peru. Serologic tests confirmed acute dengue virus infection in both the traveler and the health care worker. We believe that this is the first documented case of dengue virus transmission via the mucocutaneous route. We present case reports and review other ways that dengue virus has been transmitted without a mosquito vector.

Received 15 March 2004; accepted 17 May 2004; electronically published 30 August 2004.

Reprints or correspondence: Dr. Lin H. Chen, Div. of Infectious Diseases, Mount Auburn Hospital, 330 Mount Auburn St., Cambridge, MA (lchen@hms.harvard.edu).

Dengue fever, a mosquito‐borne viral infection caused by 4 antigenically distinct dengue virus serotypes in the family Flaviviridae, is widespread in tropical and subtropical regions. Infection is characterized by the abrupt onset of fever, myalgia, fatigue, and headache. Diffuse erythema may be present early in the course of infection, and maculopapular eruption may be present later. Associated complications include dengue hemorrhagic fever and dengue shock syndrome, which are diagnosed on the basis of the presence of fever, thrombocytopenia, hemorrhage, and excessive vascular permeability. Laboratory findings commonly include leukopenia, thrombocytopenia, and abnormalities in the results of liver function tests.

We report a case of dengue fever in a health care worker with no recent history of travel outside of the northeastern United States. The source of her infection was a traveler who had recently returned from Peru; the presumed mechanism of transmission was mucocutaneous exposure that occurred during medical care. We describe both cases of dengue fever and review the ways that dengue virus can be transmitted without mosquito vectors.

Case reports.Patient 1, a 48‐year‐old female traveler, presented in November 2002 with a 5‐day history of fever, myalgia, and headache. She had recently returned from Iquitos, Peru (on a trip that lasted from 1 through 10 November), where she worked as a nurse on a medical mission and traveled through the Amazon jungles. She stayed in a hotel that had unscreened, open windows. The patient had received hepatitis A virus, hepatitis B virus, and oral typhoid vaccines prior to travel, and she took mefloquine hydrochloride for malaria prophylaxis. She had received yellow fever vaccine in 1997.

At examination, the patient's temperature was 37.9°C. Abnormal findings included marked erythroderma, especially on the patient's back, and a maculopapular rash along her hairline. She had generalized erythema and a faint maculopapular confluent rash on her arms, legs, and back. Laboratory results obtained on 18 November (i.e., day 2 of illness) are summarized in table 1, along with the results of subsequent studies.

Table1.Pertinent laboratory values and findings for 2 patients infected with dengue virus in 2002, by date of illness.

Patient 2, a 37‐year‐old health care worker, was seen on 19 December 2002 for residual fatigue, myalgia, headache, and low‐grade fever, which occurred after an acute illness that began on 28 November 2002 and that included eye pain, nosebleeds, and decreased appetite. Ten days prior to the onset of her symptoms, the patient had contact with blood from patient 1. While patient 2 was transferring blood from a syringe to a blood culture bottle, the needle dislodged from the syringe, and she felt blood splash onto her face, including her eye, nose, and mouth. She had a history of 2 previous occupational needlestick exposures (in 1995 and 1999) and had been vaccinated against hepatitis B virus in 1995. Results of tests for HIV were negative after those incidents. Her only international travel was to the Bahamas 20 years before the exposure occurred; she denied recent travel to Texas or Florida.

Serum samples obtained from both patients were submitted to the Dengue Branch of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in Puerto Rico. No virus was isolated from patient 1 on day 6 of illness, but dengue virus IgM titers were positive, and IgG titers were positive at 1:163,840. The convalescent‐phase serum sample (obtained on day 23 after the onset of illness) was IgM positive. IgG titers were positive at 1:655,360, which is consistent with a secondary flavivirus infection. A serum sample from patient 2 (obtained on day 8 of illness) was IgM positive and IgG negative. Virus isolation was not attempted. A convalescent‐phase serum sample from patient 2 (obtained on day 22 of illness) was positive for IgM and IgG at titers of 1:2560. Neutralization antibody tests showed antibodies against dengue serotype 2 and dengue serotype 3 in patient 1 and antibodies against dengue serotype 3 in patient 2 (figure 1).

Figure1(64 KB)

Figure1. Sequence of events in 2 cases of dengue virus infection that occurred in 2002; 1 case involved a traveler, and 1 case involved a health care worker who had mucocutaneous exposure to the traveler's blood.

Discussion.The usual mosquito vectors for dengue virus are Aedes aegypti and, less frequently,Aedes albopictus. Vector control programs initiated after World War II eliminated A. aegypti from most parts of the Americas, but, after the cessation of the programs in the 1960s, A. aegypti reinfestation occurred in most countries, including their urban areas. Dengue has become widespread in the Americas, and its incidence has been increasing [1].

Although dengue epidemics occurred in the United States decades ago, most of the recent cases of dengue have occurred among international travelers. Autochthonous transmission can occur in areas that have competent vectors, such as Texas and Florida. In 2001–2002, local transmission of dengue virus in Hawaii resulted in >100 cases of infection [2].

The diagnosis of dengue is confirmed by isolating the virus from serum either by inoculating live mosquitoes or by performing cell cultures [3, 4]. Although these methods are specific, the sensitivity may be as low as 50%, and the procedures take at least 1 week to perform. Viremia typically begins 2–3 days before the onset of symptoms, and it continues for 4–5 days during acute illness [4]. Hence, there is a limited period during which the virus can be isolated. Among Thai children, viral RNA levels peaked 2 days before defervescence [5]. PCR detects viral RNA [5, 6], can be performed more rapidly than can virus isolation but can detect viral RNA only during the period of viremia, and has a sensitivity similar to that of viral culture.

Because of the drawbacks of culture and PCR, testing paired acute‐phase and convalescent‐phase serum samples by use of ELISA has become the primary technique for the diagnosis of dengue [7, 8]. Detection of IgM in acute‐phase serum samples usually supports the diagnosis of dengue, although IgM may be undetectable during the early stages of the infection. A 4‐fold increase in the levels of antibodies in specimens obtained from the acute phase to the convalescent phase strongly supports the diagnosis of acute dengue virus infection. However, dengue virus antibodies cross‐react with those of many other flaviviruses, including West Nile virus, Japanese encephalitis, and yellow fever viruses. Acute or past infections with other flaviviruses, or vaccination against them (in the case of yellow fever virus or Japanese encephalitis), can complicate the interpretation of dengue serologic findings.

For patient 1 (the traveler), the results of ELISA performed on the acute‐phase serum samples were dengue virus IgG positive, which could be attributed to past flavivirus infection or to immunization against yellow fever [4]. Although no virus was isolated from the serum samples obtained on day 6 of illness, a serum sample obtained on day 4 was IgM negative but became IgM positive on day 6, which is consistent with previous reports on the timing of seroconversion [9]. In addition, convalescent‐phase serum samples tested positive for both IgM and IgG, with a 4‐fold increase in IgG titers, strongly supporting the diagnosis of acute dengue virus infection.

For patient 2 (the health care worker), the diagnosis was more straightforward because of the absence of past exposure to flaviviruses. Although transmission of West Nile virus has been occurring in the northeastern United States since 1999, the December onset of illness for patient 2 occurred after the transmission season ended in Boston. The results of ELISA were positive for dengue virus IgM on day 7, strongly suggesting the diagnosis of acute dengue virus infection. Although the 2 women were linked epidemiologically, positive results of viral cultures with genetically identical isolates from both would have been required for absolute proof of linked infections.

Analysis of neutralizing antibodies against dengue viruses identified serotypes 2 and 3 in patient 1 and serotype 3 in patient 2. The plaque reduction neutralization test uses reference viruses (expressed as plaque‐forming units), which are mixed and incubated with diluted test sera in cell culture. Antibodies that neutralize specific serotypes of the virus reduce the number of plaques formed [10]; therefore, the specific dengue serotype can often be determined.

Although rarely documented, dengue virus transmission without a mosquito vector has been reported. The routes of transmission include needlestick injuries, bone marrow transplantation, and intrapartum and vertical transmission (table 2). A brief report on ProMed‐mail described 2 suspected cases of dengue fever aquired through blood transfusion in Hong Kong; in both cases, the donor developed symptoms consistent with dengue 1 day after giving blood and tested positive for dengue infection [20].

Table2.Details of published reports of dengue virus transmission without a mosquito vector.

Dengue virus presumably infected patient 2 via blood contact with mucous membranes. This is biologically plausible, given the well‐documented nosocomial spread of multiple viruses (i.e., hepatitis B virus, hepatitis C virus, and HIV) after mucocutaneous contact with blood [21]. The mean volume of blood delivered via a needlestick injury with a 22‐gauge needle attached to a syringe containing 2 mL of blood has been found to be only 1.40 μL, yet transmission of many infections, including dengue, has occurred [22]. The amount of blood associated with mucocutaneous transmission of pathogens has not been defined. Because the level of viremia can reach 10⁹ RNA copies per milliliter of blood in acute dengue virus infections, it is plausible that blood splashed on broken skin or on a mucous membrane could deliver a sufficient amount of virus to cause infection [5].

Nosocomial transmission, including mucocutaneous transmission, may occur in areas of endemicity but is unlikely to be recognized in areas in which dengue virus circulates widely. Hemorrhage, a feature of dengue hemorrhagic fever, may increase the risk of nosocomial transmission. Assessing the magnitude of nosocomial dengue virus transmission in areas of endemicity is difficult because all health care workers are also potentially exposed to infective mosquitoes. It is not surprising that nosocomial transmission of dengue virus has been identified primarily in areas of nonendemicity, in settings in which no other exposures to the virus are plausible.

West Nile virus is transmissible via breastfeeding, as well as through blood transfusions, organ transplantations, stem cell transplantations, intrauterine exposure, and needlestick injuries [23–27]. It is possible that dengue virus could be transmitted also through breast milk, although no documented cases have been reported.

Health care workers have frequent exposures to blood. One recently published survey found that 43% of physicians, 38.5% of registered nurses, 26.4% of licensed practical nurses, and 24.5% of medical technologists reported at least 1 mucocutaneous blood exposure within the previous 3 months [28]. Adherence to standard precautions was not ideal, and the underreporting of incidents was common. Phlebotomy equipment that operates as a closed system could minimize the number of blood‐splash and needlestick exposures.

In summary, health care workers should be aware that nosocomial transmission of dengue virus can occur by mucocutaneous exposures, as well as by needlestick exposures. This may be especially relevant to health care workers who care for patients with dengue with hemorrhage in resource‐poor areas in which gloves and access to good infection‐control measures are limited.