Dr. Eric Martínez Torres, Dr. Carlos Henrique Castro & Dengue.

CRITÉRIOS PARA O TRATAMENTO DE DENGUE

1) Se existe ou não fuga capilar

2) Se for dengue clássica, existe ou não complicações?

3) Se há ou não hemorragias graves, com ou sem choque. Devemos individualizar paciente a paciente apesar de usar algoritmos para orientação, alguns questionamentos deverão ser respondidos:

- é um caso de dengue?

- trata-se de um caso clássico, com manifestações clínica atípica ou dengue hemorrágica?

Essas perguntas devem ser respondidas no primeiro atendimento e nas avaliações subseqüentes porque um mesmo indivíduo pode apresentar clinicamente uma dengue clássica e horas, ou 02 ou 03 dias depois, ter um quadro típico de dengue hemorrágica, evoluindo para graus mais graves em poucas horas. Do mesmo modo a recuperação após cessar o extravasamento de líquidos poderá ocorrer de forma súbita e a manutenção de uma terapia de reposição de volume agressiva poderá produzir efeitos iatrogênicos graves. Deve-se observar que a fuga capilar em geral ocorre por um período de apenas 12 a 36 horas. Cardiopatas, pneumopatias, crianças que tenham convulsões, grávidas e idosas deverão ter estabelecido um tratamento para a febre, pois é sabido que nestes casos a febre poderá aumentar o consumo de oxigênio, induzir aborto ou ser teratogênica ou ainda induzir crises convulsivas. Deverá ser utilizado paracetamol em doses padrão a cada 6 horas para alívio da dor e da febre. A dipirona poderá ser utilizada por via oral ou parenteral. O uso de paracetamol em doses elevadas esteve associado a casos graves de falência hepática pelo uso de altas doses. A hidratação é um ponto crucial no tratamento da dengue e febre hemorrágica da dengue. De uma forma ou de outra, todos necessitarão de suplementação hídrica. A hidratação deverá ser feita preferencialmente por via oral por ser mais fisiológica. No caso de surto epidêmico deverá ser criada uma sala de atendimento para pacientes com dengue. Nos pacientes com vômitos em grande quantidade ou com instabilidade hemodinâmica a via venosa deverá ser preferencial até que se estabilize o paciente. Nos casos graves a coleta de hematócritos seriados será o melhor indicador da necessidade da reposição hídrica. Nos casos de choque a reposição deverá ser rápida para que não haja agravamento do caso e óbito. A percepção do choque se faz a partir do retardo do tempo de enchimento capilar, que estará acima de 2 segundos e da aproximação dos valores da pressão sistólica e diastólica. No dengue o choque poderá ocorrer com pressão sistólica de 100 mmHg, desde que a mínima seja de 85 mmHg. Isso se deve ao fato de, no início do choque por dengue, haver um aumento da pressão diastólica. Diante de um caso associado a choque a infusão de líquidos cristalóides deverá ser de 10 a 15 ml/kg por hora nas primeiras 6 horas, geralmente o paciente estará estável ao final e se poderá reduzir a velocidade de infusão para 5-10 ml/kg/hora nas próximas seis horas. A reposição de fatores de coagulação, como o plasma fresco e ainda albumina humana deverão ser desencorajados, exceção para casos de muita gravidade associados a choque refratário. O uso de aminas dopaminérgicas só deverá ser feito após vigorosa hidratação e os níveis pressóricos permanecerem críticos. Se o paciente estiver bem, aceitar a dieta, se o hematócrito normalizar, e a pressão arterial estiverem estáveis, a hidratação venosa deverá ser suspensa. Caso o hematócrito normalize ou atinja níveis baixos, mas surgir quadro de dispnéia, é possível que esteja ocorrendo à reabsorção dos derrames cavitários e em associação com a hidratação vigorosa, pode estar levando a um edema pulmonar. Neste caso a hidratação deverá ser suspensa e o uso de diuréticos indicado. Se o hematócrito apresentar queda importante, queda da pressão arterial ou taquicardia significativa é possível que esteja havendo hemorragia não exteriorizada, e deve-se pensar em hemotransfusão. Apenas nos casos em que se suspeite de sangramento no sistema nervoso central a transfusão de plaquetas deverá ser indicada, mesmo que os níveis de plaquetas estejam em torno de 50 mil. O uso profilático de plaquetas não deve ser usado, sendo reservado para tratamento de sangramentos importantes, raramente presentes em casos de febre hemorrágica da dengue. A alta hospitalar é estabelecida pelo bom estado geral, retorno à alimentação, estabilização do hematócrito e nível de plaquetas acima de 50 mil. O estudo também teve outro resultado consistente na proposta de uma classificação binária da doença: Dengue e dengue grave. Critério de dengue grave foi: um extravasamento grave de plasma, expresso em choque hipovolêmico e / ou desconforto respiratório devido ao excesso de líquido no pulmão. Uma hemorragia grave, hepatite severa (transaminases acima de 1000 unidades), encefalite, grave envolvimento de outros órgãos, tais como miocardite. Estes critérios de gravidade tinham 95% de sensibilidade e especificidade de 97%. A dengue é considerada uma grave doença infecciosa emergente. A ultra-sonografia é de extrema importância no diagnostico da FHD e nos seus diagnostico diferenciais. Sendo, portanto uma importante ferramenta para a confirmação de casos suspeitos, detecção precoce da gravidade, controle do tratamento e progressão da doença. Os achados ecográficos encontrados incluem derrame pleural, ascite, espessamento da parede da vesícula biliar e derrame pericárdico. O derrame pleural é mais comum em febre hemorrágica da dengue (FHD) do que no dengue, ocorrendo com mais freqüência bilateralmente, ou apenas à direita. São raros os casos de derrame pleural somente à esquerda. É um sinal de extravasamento de plasma. Na maioria dos pacientes, é detectado logo após a defervescência, principalmente entre o terceiro e sétimo dias. O tamanho dos derrames correlaciona-se bem com gravidade. O espessamento da parede da vesícula biliar, acima de 3 mm, esta associado a casos mais graves da doença, podendo ser usado como critério para admissão hospitalar e monitoração, quando se tem uma espessura maior que 5 mm pode representar um sinal de alerta para o rico de pacientes com febre hemorrágica do dengue desenvolverem choque hipovolêmico. A hepatomegalia e a esplenomegalia dolorosa também é um dos indicadores de gravidade. A colecistite alitiásica é uma manifestação atípica da dengue, normalmente autolimitada, a conduta adequada restringe se ao tratamento de suporte. O conhecimento dos possíveis achados ecográficos em pacientes com dengue é de extrema importância para os serviços de imagens da atualidade devido ao crescente numero de casos de dengue. Esta modalidade diagnóstica pode ser uma importante ferramenta adicional na confirmação de casos suspeitos de febre hemorrágica do dengue e na identificação precoce de casos graves ou passíveis de complicações, além de auxiliar no diagnóstico diferencial de outros quadros agudos. O grande risco e quando ocorre a defervescência seguida da reabsorção do liquido na cavidade, este e um momento de alerta e nunca se deve dar neste momento uma alta precoce ante o risco de edema pulmonar seguido de óbito. O derrame mais acentuado à direita e devido ao sistema linfático.

Síndrome de hipoperfusão / reperfusão com várias alterações funcionais que se sobrepõem e determinar a morte global do paciente. No choque da dengue, é principalmente hipovolêmico por extravasamento maciço de plasma ocorre através do endotélio devido a vários mecanismos fisiopatológicos. O choque da dengue, como de costume ocorre de forma súbita, intensa e transitória, por isso poderia ser a causa extravasamento de plasma determinado pelo vazamento de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-8, IL-10) e outros mediadores como E-selectina e ICAM-1 e lise de células endoteliais por apoptose após a ação de citoquinas. A própria ações de anafilatoxinas resultantes da ativação do complemento também podem contribuir para choque.Os mecanismos fisiopatológicos que levam ao mesmo choque da dengue podem produzir edema pulmonar não cardiogênico, que se manifesta clinicamente como síndrome do desconforto respiratório que leva o paciente a morrer "por afogamento em suas próprias secreções. Significativamente, a síndrome da angústia chamados respiratória do adulto adultos e crianças, neste caso, está sempre presente em pacientes choque da dengue, após prolongada ou recorrente. A ingestão excessiva de líquidos durante a fase de choque de repetição, o que pode demorar 24 horas, é um fator de importância, especialmente se os colóides têm sido utilizados na tentativa de reanimação. As provas cada vez mais freqüente envolvimento miocárdica nesses pacientes precisa levar em conta a possibilidade de um quadro de baixo débito coração, que coexiste com os mecanismos anteriormente referidos (Sangramento e DIC). Em infecções por dengue leva à ativação do sistema de coagulação, principalmente da via intrínseca é a mais afetada, o que é evidente em estudos de doença avançada. Também a via do fator tecidual é ativado nos últimos estágios da infecção dengue. Na dengue, há também silêncio acelerado estado fibrinolítico em que os produtos de degradação da fibrina não são tão altos como no DIC associada à infecção bacteriana. O D-concentração de dímero foram elevados, mas não foram associados com as mudanças desfavoráveis no enfermos. São estes distúrbios de coagulação / fibrinólise que determinam a morte dos pacientes? Eu não poderia responder a essa pergunta, porque os especialistas acreditam que os estudos disponíveis foram realizadas quase todos os anos da década de 1970-80 e tem sido limitada, inconsistente e tendencioso. Assim, tem desinformação encontrada na seleção de casos e controles, não conseguiu estabelecer claramente se casos admitidos no estudo estavam em qual fase da doença e se as medidas de apoio já havia sido aplicada. Além disso, demora na hospitalização pode ter sido um fator importante, o difícil dizer se a alteração hematológica foi resultado direto da ação ou do vírus da dengue resultado de outros fatores (citocinas) que são capazes de influenciar tanto a evolução do paciente.